Endometrioza

To je bolezen, pri kateri se tkivo, ki je podobno sluznici v maternici, začne razraščati zunaj maternice. Najpogosteje se pojavi na jajčnikih, materničnih vezeh ter potrebušnici male medenice. Lahko začne vraščati v sosednje organe (najpogosteje v črevo, mehur) ali pa se pojavi celo v oddaljenih organih, npr. na pljučih.

Težave, ki se pojavljajo pri endometriozi, so kronične bolečine v spodnjem delu trebuha, boleče menstruacije (dismenoreja), boleči spolni odnosi (dispareunija), neplodnost. Če so endometriotični vozliči pri globoki infiltrativni endometriozi razširjeni po drugih organskih sistemih, se pojavljajo tudi krvavitve iz črevesa (proktoragija) ali krvav urin (hematurija) ob menstruaciji, črevesni krči (tenezmi), težave pri odvajanju blata.

V ozadju bolečine pri endometriozi deluje več mehanizmov, pri čemer lahko tudi majhna žarišča povzročajo izrazite težave. Endometriotična žarišča v svoji okolici sprožajo vnetni odziv, ki draži živčne končiče in povzroča bolečino. Med menstruacijo lahko pride do krvavitev v žarišča in vozliče, kar dodatno okrepi bolečinske občutke. Ti procesi z časom prispevajo k nastanku zarastlin, ki lahko ovirajo normalno delovanje sosednjih organov in tako še povečajo intenzivnost in pogostost bolečine.

Ne, endometrioza ni rak. Je benigna (nerakava) bolezen, čeprav se lahko seli tudi na sosednje organe ali včasih v pljuča, vendar je v osnovi to benigna bolezen.

Ginekolog posumi na endometriozo na osnovi težav. Z vaginalnim pregledom lahko zatipa povečane jajčnike zaradi endometriomov in boleče vozliče, pri pregledu z zrcali pa so včasih vidne tudi modrikaste spremembe, ki prosevajo v nožnico. Medtem ko vaginalni ultrazvok pokaže prisotnost endometriomov na jajčnikih in endometiotičnih vozličev na črevesu ali mehurju, se peritonealna endometrioza z njim ne vidi. Kadar obstaja sum, da globoka infiltrativna endometrioza prizadene poleg rodil tudi črevo, mehur in sečevode, je treba z dodatnimi diagnostičnimi postopki potrditi ali izključiti morebitno prizadetost teh organov. Dokončna diagnoza endometrioze se postavi z laparoskopijo.

Endometrioza oteži zanositev, vendar niso vse ženske z endometriozo neplodne. Veliko jih brez težav zanosi po naravni poti. Naravna zanositev je možna v kolikor je seme partnerja normalno in endometrioza ni povzročila večjih anatomskih sprememb (če na rodilih ni preveč zarastlin in sta jajcevoda prehodna).

Endometrioza zmanjša možnost zanositve preko različnih mehanizmov – lahko spremeni anatomijo rodil z zarastlinami in cistami na jajčnihih (endometrioza) ter ostalimi endometriotičnimi žarišči in vozliči, kar predstavlja mehansko oviro za sproščanje jajčeca v jajcevod med ovulacijo. Endometrioza tudi zmanjša kakovost jajčnih celic. Poleg tega kronično vnetje, ki ga povzroča enodmetrioza v trebušni votlini, s številnimi vnetnimi mediatorji neugodno vpliva na delovanje jajcevodov in vgnezditev zarodka.

Endometriozo zdravimo kirurško in z zdravili. Pristop k zdravljenju posamezne bolnice je odvisen od njenih težav, želje po zanositvi ter razširjenosti endometrioze. Pri vsaki pacientki naredimo načrt zdravljenja glede na njene težave in želje. Kadar so v ospredju bolečine ali neplodnost, je pogosto prvi pristop kirurški, ne pa vedno, odvisno od okoliščin. Vsekakor pa je endometrioza kronična bolezen in zato tudi po kirurškem zdravljenju svetujemo nadaljevanje zdravljenja z zdravili, da se endometrioza ne bi ponovila.

Za kirurško zdravljenje se odločimo, kadar so poglavitna težava bolečine in kadar z ultrazvokom vidimo znake endometrioze. Če pacientka ne načrtuje zanositve, lahko poskusimo najprej z zdravili – to pomeni s hormonskim zdravljenjem. Pogosto tako ublažimo bolečine in kirurško zdravljenje ni potrebno. Če so endometriotične spremembe obsežne ali če pacientka načrtuje zanositev, pa je smiselno pristopiti s kirurškim zdravljenjem. Z odstranitvijo endometrioze zmanjšamo bolečine in hkrati poskušamo vzpostaviti stanje, ki omogoča naravno zanositev. Po kirurškem zdravljenju na naši kliniki naravno zanosi 50–60 odstotkov pacientk pod pogojem, da je seme partnerja dobre kakovosti.

Endometriozo kirurško zdravimo z laparoskopijo. Namen kirurškega zdravljenja je izrez endometriotičnega tkiva ali v določenih primerih elektrokoagulacija ter nato, če je le mogoče, vzpostavitev normalnega anatomskega stanja rodil oz. organov v mali medenici. Kadar so prizadeti sosednji organi (najpogosteje je prizadeto črevo), sodelujemo z abdominalnimi kirurgi. Če endometrioza prizadene sečila (mehur oz. sečevode, kar lahko pusti posledice na ledvicah), sodelujemo z urologi. Občasno se endometrioza razširi tudi na pljuča in v teh primerih sodelujemo s torakalnimi kirurgi.

Ne vedno. Odločitev za operacijo je odvisna od intenzivnosti simptomov, morebitnega zdravljenja neplodnosti, velikosti žarišč oziroma endometriomov ter neodzivnosti na zdravila. Pri blagi do zmerni endometriozi, v kolikor ženska še ne načrtuje zanositve, običajno ponudimo medikamentozno zdravljenje. Za operativno zdravljenje se odločimo kadar bolečina ne popusti kljub zdravljenju z zdravili, kadar so prisotni večji endometriomi, kadar ženska načrtuje zanositev oziroma se zdravi zaradi neplodnosti ter kadar endometriotični vozli ogrožajo delovanje drugih organov (npr. ledvic ali črevesa).

Endometrioza je hormonsko pogojena bolezen, tako da je edino zdravljenje, ki preprečuje njeno ponovitev oz. razrast, hormonsko. Uporabljamo tudi protibolečinska zdravila, ki pa so simptomatska – blažijo bolečino, ne vplivajo pa na širjenje endometrioze. Pacientke se pogosto želijo izogniti hormonskemu zdravljenju, vendar je za zdaj to edino učinkovito zdravljenje, ki ga imamo. V tkivu endometrioze imajo celice enak ciklus kot sluznica v maternici, se razraščajo in se nato ob menstruaciji odluščijo in zakrvavijo. Iz maternične votline celice sluznice in kri odtečejo z menstruacijo. V endometriotičnih žariščih v trebušni votlini pa ne morejo odteči, kar vodi v draženje, vnetje, bolečine in tvorbo zarastlin. Endometrioza je v svetu velik zdravstveni problem in številne raziskovalne skupine se trudijo razviti učinkovito zdravilo, ki ne bi temeljilo na hormonskem zdravljenju, vendar za zdaj učinkovitega nehormonskega zdravila še nimamo.

Zdravljenje je individualno prilagojeno ženskam glede na težave, ki jih povzroča endometrioza, njihovo starost in željo po zanositvi. Glede na navedeno izbiramo oziroma kombiniramo med seboj:

• hormonsko zdravljenje: cilj je zmanjšati menstrualne krvavitve in hormonske vplive na žarišča endometrioze (npr. kombinirane kontracepcijske tabletke, ki vsebujejo estrogene in progestogene ali take, ki vsebujejo samo progestogene)
• protibolečinska zdravila: najpogosteje nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID ali slovensko NSAR), ki tudi zmanjšujejo vnetni učinek
• operacija: najpogosteje laparoskopska odstranitev žarišč, endometriomov, razrešitev zarastlin, po potrebi tudi operacije razširjene endometrioze
• zdravljenje neplodnosti: naravna zanositev po operativnem zdravljenju (v primerih, ko je seme partnerja normalno), je med 50-60 %. V kolikor kljub operativnem zdravljenju ženska ne zanosi ali v primerih, ko je seme partnerja slabše kvalitete, pacientke usmerimo v postopke oploditve z biomedicinsko pomočjo.

V menopavzi se raven estrogena zmanjša, kar običajno vodi v umiritev bolezni. Simptomi pogosto oslabijo ali izzvenijo. Kljub temu lahko pri manjšem številu žensk težave vztrajajo tudi v menopavzi, še zlasti, če jemljejo hormonsko nadomestno terapijo.

Odstranitev maternice ni prvi izbor za zdravljenje endometrioze, zanjo se odločimo le kadar endometrioza močno prizadene maternico (obsežna adenomioza) in takrat, ko se ženska odloči, da ne bo več zanosila.

Popolna odstranitev rodil ne zagotavlja popolne ozdravitve endometrioze. Pri ženskah pred menopavzo bi tak poseg povzročil takojšnjo kirurško menopavzo, saj bi odstranitev delujočih jajčnikov povzročila nenaden padec spolnih hormonov. Pri tem se del simptomov, ki so povezani z menstrualnim ciklusom, lahko zmanjša, vendar to ne zagotavlja odpravite vseh težav, saj lahko endometriotična žarišča obstajajo tudi zunaj rodil in so lahko neodvisna od ciklične hormonske stimulacije. Poleg tega pa kirurška menopavza vodi do številnih novih težav, poslabšuje kakovosti življenja ter dolgoročno povečuje tveganja za srčno-žilne bolezni in osteoporozo. Zato je pri ženskah, ki še niso v menopavzi, v splošnem priporočljivo ohraniti vsaj en delujoč jajčnik, če je to kirurško in onkološko varno, tudi v primerih, ko zaradi obsežnosti bolezni odstranimo maternico in jajcevoda. Ta pristop omogoča boljšo hormonsko stabilnost in prepreči nenadno menopavzo, ob tem pa ne poveča tveganja za ponovitev endometrioze v večini primerov.

Dokazi o vplivu prehrane na endometriozo so za zdaj omejeni in pogosto neenotni. Trenutno ni prehranske diete, ki bi zanesljivo in dosledno vplivala na nastanek ali intenzivnost bolečine pri endometriozi. Prav tako ni živila, ki bi bilo jasno prepoznano kot dejavnik tveganja za razvoj bolezni ali neposreden vzrok za bolečino.

Kljub temu številne ženske poročajo o subjektivnem izboljšanju simptomov, kadar zmanjšajo vnos rdečega mesa in predelanih mesnin, povečajo uživanje sadja, zelenjave in prehranskih vlaknin ter vključijo živila, bogata z omega-3 maščobnimi kislinami (npr. mastne ribe). Posamezne manjše študije nakazujejo, da takšen prehranski vzorec lahko ugodno vpliva na vnetje in s tem posredno na bolečino, vendar ti učinki niso univerzalni in niso potrjeni z visokokakovostnimi kliničnimi raziskavami.