Kirurško zdravljenje

Histeroskopija je diagnostična in terapevtska metoda za zdravljenje bolezni maternične votline. Diagnostična histeroskopija je metoda, pri kateri s tanko kamero (histeroskop) pregledamo notranjost maternice skozi maternični vrat. Če ob tem ugotovimo nepravilnosti, jih lahko z operativnimi histeroskopskimi metodami odpravimo. V takem primeru govorimo o operativni histeroskopiji. Pri tem si pomagamo s prilagojenimi drobnimi operativnimi instrumenti, ki jih uvajamo v maternico ob histeroskopu. Pri pacientkah z nerednimi krvavitvami ali zadebeljeno sluznico lahko sluznico za poseg predhodno pripravimo z zdravili.

Histeroskopijo naredimo pri sumu na znotrajmaternične spremembe ali kot dopolnilno preiskavo. Najpogosteje jo opravimo ob naslednjih stanjih:

• nenormalne krvavitve iz maternice,
• miomi ali polipi ali druge spremembe v maternični votlini,
• prirojene ali pridobljene nepravilnosti oblike maternične votline ob neplodnosti ali spontanih splavih,
• zaostali delci znotrajmaternične nosečnosti,
• ponavljajoči se spontani splavi.

Laparoskopija je minimalno invazivni kirurški poseg, s katerim s pomočjo posebne kamere pregledamo trebušno votlino. Diagnostična laparoskopija nam pomaga razjasniti razmere v trebušni votlini. Če je potrebna razrešitev določenih bolezenskih sprememb, to storimo med istim posegom – to imenujemo operativna laparoskopija. Laparoskopija se izvaja v splošni anesteziji, ko bolnica spi. Najprej napihnemo trebušno votlino s plinom (CO₂) skozi približno 1 cm velik rez v popku. Skozi isti rez v trebušno votlino vstavimo posebno kamero (laparoskop),  s katero pregledamo notranjost trebušne votline. Nato v spodnjem delu trebuha uvedemo več instrumentov skozi manjše (0,5–1 cm) reze, njihovo število je odvisno od zahtevnosti posega. Pri diagnostični laparoskopiji večinoma zadostuje en dodatni petmilimetrski vbod, ki ga naredimo v trebušni steni nad sramnico, pri večini preostalih posegov pa trije drobni rezi v spodnjem delu trebuha.

Najpogostejša vstopna mesta pri ginekoloških laparoskopskih posegih

Notranjost trebušne votline si prikažemo v celoti, posebej natančno si pogledamo rodila: maternico, jajcevode, jajčnike in druge bližnje strukture. Pri neplodni bolnici tudi preverimo prehodnost jajcevodov z barvilom (z metilenskim modrilom), ki ga vbrizgamo skozi maternico. Med istim posegom  s prilagojenimi operativnimi instrumenti v najboljši možni meri odpravimo tudi bolezenske spremembe in druge nepravilnosti.

Laparoskopijo najpogosteje opravimo pri naslednjih stanjih:

• spremembe na jajčnikih in jajcevodih (ciste, neprehodni jajcevodi)
• miomi
• endometrioza
• nepojasnjena neplodnost
• nepojasnjene bolečine v mali medenici
• sterilizacija s prekinitvijo ali odstranitvijo jajcevodov
• zunajmaternična nosečnost

Redko se zgodi, da operacije ne moremo izvesti laparoskopsko. Tedaj se odločimo za bolnici primernejši način operiranja, pri katerem prerežemo trebušno steno in operiramo po klasičnih metodah – tak pristop imenujemo laparotomija.

Operativni posegi se izvajajo v Stari porodnišnici, Šlajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana. link

Na operativni poseg se naročite po pregledu in napotitvi ginekologa, ki vas zdravi zaradi neplodnosti ali benigne patologije rodil. 

Naročanje poteka:

• vsak delovni dan med 10. in 14. uro po telefonu (01/231 82 45) ali
• po elektronski pošti: narocanje.reprodukcija@kclj.si.

Pri naročanju navedite datum zadnje menstruacije in pričakovani prvi dan naslednje menstruacije.

Pregled in predoperativno pripravo pri anesteziologu boste opravili že nekaj dni pred predvidenim posegom. Zanj bo izdana napotnica v elektronski obliki in zavedena bo v sistemu, zato je v papirnati obliki ne potrebujete. O točnem datumu in uri posega boste obveščeni s SMS-sporočilom. Po potrebi lahko anesteziolog naroči še dodatne preiskave ali preglede. Ko potrdi, da ste za predvideni poseg primerni, lahko nadaljujemo priprave na poseg. Če anesteziolog presodi, da na poseg še niste pripravljeni ali da so potrebni drugi ukrepi, se lahko zgodi, da je datum za operacijo prestavljen.

Na naš oddelek boste sprejeti dan pred načrtovanim posegom za predoperativno pripravo. Zaželeno je, da pridete med 7.30 in 8.00. Predoperativna priprava bolnice vključuje administrativni sprejem v sprejemni pisarni, razgovor z medicinsko sestro, po potrebi odvzem krvi za laboratorijske preiskave ter obravnavo pri anesteziologu in ginekologu s pregledom razpoložljive zdravstvene dokumentacije.

S seboj prinesite:

• veljavno zdravstveno kartico,
• zdravstveno dokumentacijo z izvidi že izvedenih preiskav (npr. izvid UZ, HSSG, spermiogram pri partnerju) in dokumentacijo o morebitnih boleznih,
• zdravila, ki jih prejemate (posebna pozornost velja pri zdravilih proti strjevanju krvi),
• seznam alergij,
• izvid krvne skupine (če ga imate),
• krvne izvide, ki jih opravite pri osebnem zdravniku (vašega osebnega zdravnika prosimo, naj opravi predpisane preiskave, ki so določene v navodilih za pripravo bolnika za operativni poseg v osnovnem zdravstvu – hemogram, biokemijo, krvno skupino, EKG),
• izpolnjen anesteziološki predoperativni vprašalnik, ki ga po potrebi izpolnite z osebnim zdravnikom teden dni pred predvidenim posegom,
• potrdilo o predplačilu (samoplačnice).

Po administrativnem sprejemu vas bo sprejela sprejemna medicinska sestra, ki vam bo razložila potek priprave na operativni poseg in vas seznanila s hišnim redom. Skupaj bosta izpolnili potrebno dokumentacijo. Izmerila vam bo telesno temperaturo, krvni tlak in utrip. Po potrebi bo odvzela kri za laboratorijske preiskave, oddali boste urin. Prejeli boste bolniška oblačila, svoja pa pustili v garderobi.

Prvi dan vas čaka še ginekološki pregled, ki ga bo izvedel vaš operater ali kateri od zaposlenih ginekologov na oddelku, po potrebi bo opravil tudi vaginalno ultrazvočno preiskavo rodil. Glede na predvideni poseg boste morda opravili še EKG srca in pregled pri zdravniku internistu ali anesteziologu, ki bo ugotovil, ali ste pripravljeni na operativni poseg.

Po opravljenih preiskavah boste po potrebi prejeli odvajalo za čiščenje črevesja, ki omogoča lažje operiranje in hitrejše okrevanje po posegu. Svetujemo pitje večje količine nesladkanih in negaziranih tekočin. Popoldne uživanje trde hrane odsvetujemo. Po 24. uri je hranjenje, pitje tekočin in kajenje prepovedano.

Ta dan boste seznanjeni s predvidenim operativnim posegom in anestezijo, zato boste prejeli in podpisali te dokumente:

• privolitev v operativni poseg,
• privolitev v anestezijo,
• formular o obiskih in seznanjanju domačih.

Zaradi obsežnosti obravnave in velikega števila pacientk lahko sprejem na oddelek traja 3–4 ure. Za ta dan vam pripada bolniški stalež. Po opravljeni pripravi lahko po dogovoru z operaterjem odidete na začasni odpust do naslednjega dne. Če odidete domov, dobite vsa navodila za čiščenje črevesja na domu. Če pa ostanete v bolnišnici, opravite vse potrebne postopke pri nas.

V bolnišnico ne prinašajte večjih količin denarja, osebnega nakita (tudi piercing) ali drugih vrednih stvari. Nohti naj ne bodo namazani z lakom za nohte. Potrebovali boste le potrebščine za osebno higieno. Zaradi nenačrtovanega dogodka (nujne operacije, podaljšane predhodne operacije …) se lahko datum vašega operativnega posega prestavi. O nastalem položaju in drugem datumu za poseg se boste pogovorili z operaterjem.

POMEMBNO!

Pred operativnim posegom morate biti tešči (hranjenje, pitje tekočin in kajenje je po 24. uri prepovedano). Če si niste odstranili nakita (tudi piercing) že na dan sprejema, morate to storiti na dan posega. Prosimo vas, da v očeh nimate leč in da odstranite zobno protezo ali snemljiv zobni aparat.

Dan pred predvidenim operativnim posegom določimo vrstni red operacij. Iz bolniške sobe vas po dnevnem razporedu pospremimo v sobo za pripravo na operativni poseg. Vstavimo vam intravenski kanal, po katerem boste med posegom dobivali zdravila.

Ko je operacijska soba pripravljena, vas prepeljemo v ta prostor in namestimo na posebno operacijsko mizo. Za izvedbo laparoskopskega ali histeroskopskega posega je potrebna skupina ljudi, ki jo sestavljajo zdravnik operater, zdravnik asistent, zdravnik anesteziolog, operacijski medicinski sestri, anestezijska medicinska sestra in bolničarka. Sledi operativni poseg, med katerim spite. Dolžina posega je težko opredeljiva, saj je odvisna od vrste operacije in samega posega. Po končani operaciji vas zbudimo in prepeljemo v sobo za opazovanje, nato pa nazaj na oddelek ali enoto za intenzivno nego in terapijo.

*Ker se lahko operativni posegi nepričakovano podaljšajo, včasih kateri od načrtovanih operativnih posegov odpade. V takem primeru se potrudimo, da odpadli operativni poseg opravimo v čim krajšem času.

Po končani operaciji se lahko pojavijo težave, ki pa bodo v naslednjih dneh izzvenele:

• zaspanost zaradi narkoze,
• bolečine v grlu zaradi intubacije,
• bolečine v spodnjem delu trebuha zaradi operacije,
• modrikast izcedek iz nožnice zaradi barvila, ki ga vbrizgamo v maternico,
• zelenkast urin zaradi barvila, ki ga vbrizgamo v mehur,
• bolečine v ramenih zaradi zraka v trebušni votlini,
• slabost ali bruhanje.

Bolnišnico boste lahko zapustili po presoji zdravnika. Če vse poteka brez zapletov, lahko zapustite oddelek v spremstvu svojcev šest ur po nezapleteni histeroskopski operaciji in 24–48 ur po laparoskopski operaciji. Hospitalizacija se lahko podaljša – odvisna je od težavnosti posega ali morebitnih zapletov. Ob odpustu vas bo pregledal zdravnik, vas seznanil s potekom operacije ter vas z navodili odpustil domov.

Pomembno je vedeti, da je bolečina v pooperativnem obdobju po laparoskopski operaciji nekaj običajnega. Navadno je lokalizirana na mestu rezov, lahko pa se razširi po vsej trebušni votlini in proti ramenom. Nekatere bolnice občutijo bolečino v vratu (po intubaciji), tudi bolečine v mišicah niso redkost. Ob normalnem pooperativnem poteku se bodo bolečine postopoma povsem umirile, pomagate pa si lahko tudi s protibolečinskimi tabletami.

Ker šivamo rane z resorbilnimi šivi, jih ni treba odstranjevati. Šivi bodo razpadli v 8–14 dneh. Tuširanje z obliži (in z blagim milom) je priporočeno še 2–3 dni, nato obliže odstranite. Po tuširanju operativne rane popivnajte s suhim in čistim zložencem.

Operiranke so večinoma odpuščene v domačo oskrbo prvi oz. drugi dan po operaciji. V posebnih okoliščinah se lahko hospitalizacija podaljša. Predvideni bolniški stalež je 7–14 dni, odvisno od zahtevnosti operacije.

Bolniški stalež se določa individualno, glede na stanje bolnice in obsežnost posega. Običajni dnevi bolniškega staleža so:

• diagnostična histeroskopija…………….3 dni,
• diagnostična laparoskopija……………..5 dni,
• minimalen laparoskopski poseg………..5 dni,
• laparoskopske operacije………………..10 dni,
• histeroskopske operacije………………..7 dni,
• obsežnejša laparoskopska operacija….14 dni.

Pri vsaki operaciji obstaja določeno tveganje za kirurški zaplet, vendar je pri laparoskopskih operacijah to tveganje majhno. Bolj tvegane so laparoskopske operacije po predhodnih operacijah ali vnetjih, pri obilnejših bolnicah in po predhodnih neuspešnih laparoskopskih poskusih. Vsaka laparoskopija ima osnovno tveganje za kirurški zaplet (3,2 zapleta na 1000 posegov), ob tem pa obstaja še tveganje za zaplete zaradi različne zahtevnosti operativnih posegov.

Med posegom se lahko pojavijo anesteziološki zapleti (poslabšanje obstoječe sistemske bolezni, težave pri intubaciji, alergične reakcije) in poškodbe živcev zaradi ginekološkega položaja na operacijski mizi, ki v večini primerov hitro spontano izzvenijo. Redkejše, a nevarnejše so poškodbe črevesa in velikih žil (aorta, vena cava), ki nastanejo pri uvajanju prvega troakarja. Poškodba mehurja je posledica uvajanja delovnega troakarja v predelu nad sramnico, ki se ji izognemo z izpraznjenjem (kateterizacijo) mehurja pred posegom. Preostali zapleti, ki se lahko pojavijo, so redki. Mednje spadajo okužbe v trebuhu in operativni rani, razprtje operativne rane, kila na mestu operativne rane ter motnje v delovanju sečil in prebavil. Pri medoperativnih zapletih po navadi opustimo laparoskopsko operiranje in zaplete rešujemo s klasično kirurgijo.

Histeroskopije so relativno varni postopki. Zapleti so redki, pojavijo se v manj kot 1 odstotku. Med posegom lahko nastanejo anesteziološki zapleti (zgoraj), poškodbe kanala materničnega vratu, maternice, črevesja in mehurja, krvavitve, okužbe in preobremenitev s tekočino.

Težave po operaciji, ob katerih se obrnite na operaterja ali poiščite pomoč v najbližji urgentni ginekološki službi:

• • močna krvavitev iz nožnice (obilnejša kot pri menstruaciji),
  • hude bolečine v trebuhu (hujše kot menstrualni krči),
  • podaljšana slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura (nad 38 st. C) in/ali mrzlica,
  • otekanje/bolečina v goleni,
  • znaki vnete rane (pordelost, otekanje, izcedek),
  • težko dihanje, bolečine v prsih, nenavaden izpljunek.

V maternici lahko ultrazvočno prikažemo različne vrste sprememb. Najpogostejše spremembe so polipi maternične sluznice, miomi, ki bočijo maternično votlino, zadebeljena sluznica, ostanki predhodnih nosečnosti ali znotrajmaternične zarastline. Vse te spremembe lahko operiramo histeroskopsko. Odstranjene vzorce tkiv pošljemo na histološko preiskavo. Za histeroskopijo se odločimo tudi pri nepojasnjenih krvavitvah, ponavljajočih se spontanih splavih in nekaterih drugih simptomih.

Najpogosteje spremembe na jajčnikih prikažemo z ultrazvokom – lahko so naključna najdba ali pa jih odkrijemo ob pregledu zaradi težav, ki jih ima bolnica. Večinoma so ciste in tumorji na jajčnikih benigni. Najpogosteje so to enostavne ciste, endometriotične ciste – endometriomi, dermoidne ciste – dermoidi oz. teratomi, posledice vnetij z zarastlinami in še nekatere druge spremembe.

Miomi so benigne in pogoste kroglaste spremembe v mišičnini maternice, najpogosteje v njeni steni, lahko pa se bočijo v notranjost maternične votline in iz zunanjosti maternice. Ločimo jih glede na lego, pomembni za obravnavo pa so njihova velikost, rastni potencial ter klinične težave. Najpogosteje povzročajo močne krvavitve, neplodnost, bolečine ali pritisk na okolne organe, npr. na črevo ali sečni mehur. Redko rastejo hitro – v tem primeru jih je treba odstraniti ne glede na trenutne težave. Če segajo v notranjost maternice, jih operiramo histeroskopsko, sicer pa laparoskopsko. Zelo redko, kadar so miomi številni ali zelo veliki, opravimo klasični operativni poseg (laparotomijo).

Glej poglavje o endometriozi.

Včasih bolnice opisujejo kronične bolečine, ki jih ne znamo pojasniti z nobeno od izvedenih preiskav in ki nimajo lastnosti, značilnih za endometriozo ali morebitne vnetne procese. Pravilo v medicini je, da si ukrepi sledijo od manj invazivnih do bolj invazivnih, zato je laparoskopija redko prva izbira pri diagnostiki nepojasnjenih bolečin. Če vzroka nikakor ne najdemo, se lahko odločimo za diagnostično laparoskopijo, pri kateri najpogosteje odkrijemo blažjo endometriozo, zarastline po vnetju ali posegih ali pa ne najdemo ničesar.

Je opisana v poglavju o načrtovanju družine.

Ne glede na način zanositve se včasih zarodek vgnezdi in razvija zunaj maternične votline, večinoma v jajcevodu. Stanje je nevarno zaradi krvavitve v trebuh, pogosto so prisotne bolečine, nosečnost pa se ne bo razvijala normalno. Verjetnost za izvenmaternično nosečnost je večja po prebolelih medeničnih vnetjih v preteklosti ali po operativnih posegih v področju jajcevodov. Izvenmaterničnih nosečnosti je v splošni populaciji 1–3 odstotkov, pri zdravljenju neplodnosti pa minimalno več. Zdravljenje poteka kirurško ali z zdravili, kar je odvisno od številnih dejavnikov.